(多倫多 )(加通社聖約翰士電) 有關紐芬蘭和拉布拉多省漏洞百出的乳癌測試的公開調查顯示，「在所有層面」出現的問責和監管失誤，造成了這個錯誤。

        紐芬蘭和拉布拉多省高等法院法官甘馬倫(Margaret Cameron)在周二發表的全面報告中，揭示了省內最大的衛生局如何沒有就省內最大的公共衛生錯誤，與病人和公眾溝通。甘馬倫在長達495頁的報告中寫到：「可以說，整個衛生系統，在各個層面，都錯待了這些乳癌ER/PR病人。」

        甘馬倫提出了60項建議，要求增加臨床醫生的培訓、改善紀錄的保留和強制要求實驗室技術人員接受繼續教育。

        她還要求省府在2010年3月31日前，就她建議的執行情況提供報告。

        在甘馬倫發表報告前，她進行了長達7個月的調查，聽到無數的錯誤，這些錯誤導致至少386名病人收到錯誤的檢查結果，而這些檢查原本是要為她們的乳癌制訂適當的治療方案。至少108名收到錯誤檢查結果的病人死亡，但是可能永遠也不會知道，其中多少人是因為錯過了可能的救命治療而死亡。

        省府允諾採取行動

        在一個有部分病人出席的新聞發布會上，省衛生廳長懷斯曼(Ross Wiseman)代表省府，再度向受到錯誤檢查結果影響的人道歉。懷斯曼承認，整個系統都有錯，他還承諾會按照甘馬倫的建議採取行動。

        甘馬倫的報告發現，問題不僅僅出在省內最大的衛生局東部衛生局(Eastern Health Authority)經營的聖約翰士(St. John's)的實驗室，而是出在整個衛生醫療系統。但她也的確發現，這間處於問題中心的實驗室對其工作的質量控制很差。

        有關人士對東部衛生局向省高級法院提起集體訴訟，部分訴訟文件顯示曾出現廣泛的錯誤，隨後省長威廉斯(Danny Williams)在2007年要求進行公開調查。自此之後，東部衛生局就拒絕透露任何信息。威廉斯在作證時，曾向病人及其家庭道歉，因為他和前任政府的行為也許增加了他們的痛苦。