

明愛醫院公布,一宗涉及一名64歲女病人的輸錯血事故調查結果,事件成因可能在配血程序中的分析階段出現錯誤。
調查委員會認為事故根本原因為,兩名化驗室職員對配血程序之關鍵控制點的理解及執行,即「每次處理一個樣本,包括核對病人及化驗室的標籤資料與其後工序處理 」出現不足;以及部門對員工的持續監察及系統性培訓不足,以致員工未能統一有關血庫工作程序。
委員會提出多項改善建議,包括:加強職員於接收樣本及關鍵控制點的概念及確實執行「每次處理一個樣本,包括核對病人和化驗室的標籤資料及其後工序處理」之要求;指派經驗豐富職員持續監管及提供訓練予血庫員工;檢討及統一化驗員進行有關輸血前之化驗工序;重新審視現行之標準作業程序以提供適用於明愛醫院化驗室之清晰工作指引而達致工作流程統一;向職員重申對病人血型測試須進行兩次獨立覆檢的重要性及必須正確記錄結果;長遠而言,應考慮引入自動配血分析儀,並連接現有化驗室資訊系統;檢討工作場所之布局以理順化驗流程;及清楚釐訂化驗室所有職員之角色及職責。
院方會按既定人力資源程序對兩名涉事員工作出跟進。
事件中的女病人患有腰椎管道狹窄及脊柱側彎症,需要接受手術。女病人在明愛醫院接受手術後,出現腦出血情況,病人轉送廣華醫院接受治療。廣華醫院為病人安排配血,顯示病人血型為B型,與早前在明愛醫院的配血結果為A型血並不相符。明愛醫院隨後成立專責調查委員會調查是次事件。病人目前仍在廣華醫院留醫。