港島西醫院聯網總監已完成調查東華醫院於四月發生的一宗藥物事故，涉及派發錯誤劑量的癲癇症藥物苯巴比妥（Phenobarbitone - PB），予六名住院病人服用。其中一名病人不幸逝世，而其死因已交由死因裁判官調查跟進。其餘三名病人現仍住院，情況穩定，而另外兩名病人已經出院。

        獨立調查委員會認為事故主要原因如下:

        東院原先訂購三瓶（每瓶一千粒）的PB 30毫克，供應商卻錯誤送了兩瓶PB 30毫克及一瓶PB 60毫克。而三瓶藥瓶無論尺寸、高度和顏色都是一樣，而其劑量的資料只顯示在藥瓶上的標籤，所以員工並無察覺其中一瓶的劑量不同。

        藥劑部員工在「預先包裝藥物」的過程中，只需在紀錄表填寫藥物編號，未能正確核對藥物名稱及劑量，所以導致員工未能發現PB 60毫克藥瓶上所顯示劑量的差異。負責最後核對的員工雖然有察覺PB 60毫克藥丸顏色(粉紅色)與平時的藥丸顏色不同(綠色)，但他仍以為是PB 30毫克。其後，把「藥丸顏色有改變」的告示貼於小藥瓶上，通知病房職員有關藥物的顏色已更改。

        根據委員會了解，東院藥劑部及藥倉在三、四月期間，忙於處理一連串的大量藥物回收及檢查藥物工作，可能導致員工在藥物核對過程減低警戒心。此外，由於醫管局會時常轉換不同供應商以提供一些常用的藥物，令藥劑部員工習慣同類藥物外觀會可能轉變。

        至於貼於PB小藥瓶上的「藥丸顏色有改變」標籤，更加令病房護士在核對所供應藥物的劑量減低警覺，以致病房護士被誤導，以為藥劑部仍然供應PB 30毫克劑量，只是藥物顏色轉變。