獨立調查委員就派錯藥提四建議 |
| 2009-06-16 (21:54) |
  東華醫院發生派錯癲癇症的藥物「苯巴比妥」事件，一名曾服藥七十歲腦外科女病人死亡，港島西醫院聯網獨立調查委員會提出以下四項建議: 1.改善「預先包裝藥物」處理程序，包括為藥劑部員工擬定及執行清晰工作分類、安排、權責及工作指引以防止藥物事故再次發生。 2.為使員工當藥劑部面對突如其來的大量工作時，可專心處理高風險職責，部門應制定緊急工作應變計劃，重新分配工作優先次序及安排。 3.為減少高量而重複性的預先包裝藥物程序可能引致的失誤，應考慮引入改善系统措施，例如供應量少包裝的藥物及考慮設置中央預先包裝藥物服務給各醫院。 4.為減低供應藥物出錯和減少經常轉換藥丸大小及形狀而導致錯誤核對藥物的風險，藥廠和供應商應盡量提供容易辨別的藥瓶、包裝、顏色以茲識別各種藥物及其劑量；和考慮提供有最新藥物外觀資料的统一藥物識別予各醫院供核對藥物之用。 醫院接納報告內之建議。院方已執行新一系列的改善運作程序，以防止同類藥物事故再次發生。聯網會因應紀律調查委員會，而決定對個別員工作出適當的紀律處分。 |
